„A test az ő üzenőfaluk, amivel önmagukhoz is beszélnek”

Amikor nem volt hova küldeni a betegeket

Hamvas Szilárd 2020 februárjában vette át a klinika Affektív zavar (B1) osztályának vezetését, és szinte azonnal szembesült egy régóta létező hiánnyal: „Egyetlen klinika sem vállalta fel korábban, hogy célzottan ezzel a betegségcsoporttal foglalkozzon. Az egész ország területéről, sőt még határainkon túli magyarlakta területről is kaptunk anorexiás betegeket.”

Ezt a tapasztalatot a saját munkánk is megerősíti: az Evészavarokról csapatához rendszeresen érkeznek megkeresések hozzátartozóktól és érintettektől, akik a lakóhelyük szerint illetékes pszichiátrián kellemetlen, sokszor kifejezetten megterhelő tapasztalatokat szereztek, és ezért olyan ellátóhelyet keresnek – akár a területi ellátási kötelezettségen kívülről is –, ahol a szakszemélyzet felkészült az anorexiás betegek fogadására. Kiskorúak esetében több ilyen intézményről is tudunk, felnőtt, 18 év feletti betegeknél viszont hosszú ideig kizárólag a Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikájára számíthattunk háttérintézményként.

A fekvőbeteg-osztály profilját Dr. Túry Ferenc korábbi miskolci gyakorlata alapján alakították ki: szobánként egy evészavaros beteggel, hogy aki visszavonulna, megtehesse, aki viszont keresné a sorstársak társaságát, arra is legyen lehetősége.

A rendszer közben a saját sikerének áldozatává is vált. „A befekvések számát azért kellett korlátozni, mert az anorexiások lassan gyógyuló betegek – sokáig foglalnak egy kórházi férőhelyet” – mondja Hamvas Szilárd. Az ambuláns csoportok – elsőként egy katatím imaginációs pszichodráma-csoport, majd egy szabad interakciós tematikus csoport – sorra teltek meg, miközben egyre nyilvánvalóbbá vált, hogy a két ellátási forma között tátong egy űr: nincs semmi a heti egy alkalom és a kórházi felvétel között.

A montreali modell

A hiányzó láncszemre Hamvas Szilárd 2024-ben talált rá, amikor a montreali Douglas Hospital-ban megismerkedett egy hasonló elven működő nappali evészavar-programmal. „Ott egy tizenvalahány ágyas központban a betegek hétfőn érkeznek, és pénteken mennek haza – de nem a kórházban laknak, és csak reggeltől estig vannak bent, intenzív pszichoterápiás programban.” Külön megfogta, hogy a rendszer a háziorvosi hálózatba is be volt ágyazva: a program terapeutái szupervíziót adtak azoknak a háziorvosoknak, akik a pszichiátriai gondozásban is jártasak.

Az International Conference on Eating Disorders konferencián amerikai kollégáktól azt a megerősítést kapta, hogy a nappali forma sok helyen bevált, olcsóbb alternatívája a kórházi felvételnek – pontosan azoknak, akiknél a heti terápia már nem elég, de a fekvőbeteg-ellátás nem indokolt, vagy nem elérhető.

Nem csak a BMI számít a felvételnél

A felvételi kritériumok kialakításakor Hamvas Szilárd tudatosan nem egyetlen testsúlyhatárt akart meghúzni. A programba – és a hozzá kapcsolódó ambuláns csoportokba – 13,5-ös BMI felett vehetők fel a páciensek, de ez csak egy biztonsági küszöb, nem önmagában döntő szempont. „Angliában a nagyon alacsony testsúlyú betegeknek gyakran nem is nyújtanak pszichoterápiát, mondván, annyira beszűkült a gondolkodásuk, hogy úgysem tudnák hasznosítani. Ezzel nem értek egyet” – véli Hamvas Szilárd.

Minden jelentkezőnél EKG-t és laborvizsgálatot is végeznek: ha valakinek a testsúlya már a határérték fölött van, de más okból – például az alacsony káliumszint vagy egy veszélyesen alacsony pulzus miatt – életveszélyes állapotban van, ő sem alkalmas a nappali ellátásra: fekvőbeteg-ellátásra szorul.

A legfontosabb feltétel mégsem szomatikus, hanem motivációs. A fekvőbeteg-osztályon az életveszélyesen alultáplált betegek – még ha ők maguk nincsenek is tisztában a helyzetük súlyosságával – közvetlen veszélyeztető állapot fennállása miatt megkapják a szükséges segítséget. A nappali kórházi rendszerben erre nincs lehetőség. „Ha valaki azt mondja, hogy márpedig ő nem eszik, akkor azt tudjuk mondani: sajnos nem tudunk önnel együtt dolgozni. Itt az önkéntesség és a belső motiváció nagyon fontos” – magyarázza Hamvas Szilárd.

A csoportdinamika is beleszólhat a döntésbe: volt már jelentkező, akit épp azért nem tudtak felvenni a Nappaliba – annak ellenére, hogy szomatikusan stabil volt –, mert a testi leépülése annyira látványos volt, hogy a többiekben azonnal negatív spirált indított volna el. „Nemcsak az a szempont, hogy az érintett maga ne legyen életveszélyes állapotban, hanem az is, hogy az ő állapota hogyan hat a többiekre. Ez egy nagyon sérülékeny állapot – azokban, akik itt vannak a Nappaliban, beindíthat egy negatív rivalizációt” – emeli ki Hamvas Szilárd.

Egy nap a Nappaliban

A programot 12 csoport köré építették, amelyek a hat hét alatt hétről hétre visszatérnek. Ebből három csoport ambuláns betegek számára is elérhető.

Egy, az evészavar hátterében álló tudattalan folyamatok feltárását célzó imaginációs pszichodráma-csoport; egy mentalizáció alapú pszichoedukációs csoport, amely a saját és mások belső állapotai iránti kíváncsiságot, illetve a nehéz helyzetekkel való rugalmasabb megküzdést erősíti; valamint a pszichodinamikus mozgás- és táncterápiás csoport is. Ez a szabad mozgáson és a testi élmények tudatosításán keresztül közelít a belső folyamatokhoz. „Sokaknál az jelenik meg először, hogy ‘nem tudok táncolni’ – pedig nem az a lényeg, hogy bárki bemutasson egy klasszikus táncot. A mozgás maga a lényeg: a testtel való újra-kapcsolódás, a testükön keresztül a térhez, illetve másokhoz való kapcsolódás megélése” – mondja Hamvas Szilárd.

A mag részét képezi még egy érzelemszabályozó, kifejezetten a túlkontrolláló személyiségeknek szóló, úgynevezett RO-DBT-csoport is. „Az az elmélete ennek a fajta DBT-nek, amely kifejezetten anorexiára van kidolgozva, hogy az anorexiások olyannyira nem érzik magukat tökéletesnek, hogy a kapcsolódásaikban is állandóan visszavonulnak, mert azt élik meg, hogy ők nem reprezentálhatják magukat” – magyarázza Hamvas Szilárd. A csoport két célja a perfekcionizmus oldása és a kapcsolódási készség fejlesztése, elmélettel és otthoni gyakorlattal kiegészítve.

Működik egy alkotóműhely is, ahol a belső tartalmak képi megjelenítésén keresztül kerülhetnek közelebb a résztvevők az evés- és testképzavar mögötti mélylélektani folyamatokhoz; egy asszertív kommunikációs tréning, amelynek keretében helyzetgyakorlatokon keresztül gyakorolják a saját határok magabiztos meghúzását és a szükségletek napi szintű képviseletét; egy autogén tréning, amely a mindennapi szorongás oldását, a testi-lelki feszültség csökkentését szolgálja; és egy dietetikai pszichoedukációs csoport, amelyben a táplálkozási tévhitek tisztázásán és a biológiai szükségletek megértésén keresztül alakul ki az ételekkel való szorongásmentesebb viszony.

Ennek van egy különleges alkalma is: „A kanadai modellben hetente egyszer közösen főznek, és együtt választják ki, hogy mit készítenek. Természetesen nem csülökpörköltet pékné módra, de mégis van egy közös főzés, ami fontos része a programnak. Nekünk nincs konyhánk, de például salátát tudunk készíteni” – meséli Hamvas Szilárd.
További délelőtti csoportok a motivációs csoport, az érzelmeink csoport, az irodalom csoport és a társasjáték csoport.

A délelőtti csoportok kizárólag a hathetes program résztvevőinek szólnak. Ugyanakkor a délutáni három csoport (imaginációs-pszichodramatikus, mentalizációs, illetve mozgás- és táncterápiás) ambuláns formában is elérhető, ezekre külsősöknek is lehet jelentkezni – a Nappali Kórház páciensei azonban előnyt élveznek a felvételnél.

Ezenfelül külön, önálló jelentkezési úton érhető el egy online sorstárscsoport (eveszavarokrol@gmail.com), egy irodalomterápiás csoport, amely irodalmi alkotásokon keresztül segít megérteni az érzelmi folyamatokat, és amelybe csak 16-os BMI fölött lehet bekapcsolódni – „ez már majdnem a gyógyultak csoportja”, mondja Hamvas Szilárd –, egy havonta egyszer találkozó filmklub (mindkettő: pacziga.monika@gmail.com). Valamint egy kéthetente ülésező, zárt hozzátartozói csoport (drhamvasszilard@gmail.com), mely csoport új csatlakozókat 2026 novemberétől tud fogadni.

Az asztal is terápiás tér

A napot a közös reggeli és közös ebéd is keretezik – mindig jelen van egy munkatárs, aki a betegekkel eszik. A csoportok közötti szünetek is az önkéntes segítők jelenlétében zajlanak. A tapasztalatok szerint a – sokszor sajátélménnyel is rendelkező – önkéntesek jelenléte segítheti, hogy a betegek közötti dinamika a versengő lehúzás helyett egymás támogatásába forduljon. „Volt, hogy segítették egymást: az egyiküket abban, hogy bent tudjon maradni a csoportban, a másikukat pedig abban, hogy elérjen egy olyan testsúlyt, amivel elmehetett nyaralni.” – meséli Hamvas Szilárd.

Az étkezés nem mellékes momentum a programban, hanem a kezelés szerves része. „Az étkezésnek három funkciója van: tápláljuk a testünket, kapcsolódunk másokhoz, és van egy hedonisztikus értéke is – bár ez utóbbit nem szoktuk hangsúlyozni, mert épp ez ütközik azzal a belső érzéssel, hogy ‘nem érdemlem meg’” – mondja Hamvas Szilárd. Azt, hogy miért jobb ez, mint ha valaki otthon, egyedül próbálna meg többet enni, egyszerűen így fogalmazza meg: „Mert időkeretben esznek, hasonló sorsúakkal, és közben mindig van valaki, akihez lehet viszonyulni, mindig folyik valamilyen beszélgetés. Ez egy pozitív közösségi élmény – nem egy magányos feladat.”

Egyszerre kell orvosnak, pszichiáternek és pszichoterapeutának lenni

Az anorexiásokkal való munkában a szakmai kihívást Hamvas Szilárd abban látja, hogy a munka egyszerre igényel orvosi, pszichiátriai és pszichoterápiás szemléletet. „Életben kell tartani a betegeket ahhoz, hogy egyáltalán pszichoterápiát tudjunk velük végezni – de úgy, hogy közben megőrizzük a méltóságukat, és elérjük, hogy ők maguk is akarjanak életben maradni” – mondja. A testi állapot sokszor megtévesztő: „Bejön egy beteg látszólag normál vérképpel, de amint elkezd enni-inni, kiderül, csak azért volt normál, mert ki volt száradva – és utána súlyos anémiával kell megküzdeni” – teszi hozzá.

A Nappali Kórházban pedig az teszi kihívássá a munkát, hogy a betegcsoport valójában sokkal heterogénebb, mint amilyennek elsőre látszik: az anorexia mellett ARFID- és UFED-eseteket is fogadnak, olyan pácienseket, akiknél nincs is testképzavar. A konfliktusok pedig az egész ellátó csapatot megmozgatják: „Nekünk teamként fel kell vállalni belül, magunk között a konfliktust, kifelé viszont egységes választ adni. Nagyon fontosnak tartom, hogy transzparensek maradjunk – hogy ki merjük mondani, ha hibáztunk, tévedtünk, és most másként gondoljuk” – hangsúlyozza Hamvas Szilárd.

Nem a testsúly az egyetlen mércéje a gyógyulásnak

Hamvas Szilárd pszichodinamikus szemlélete adja a program egyik fontos rétegét. „Úgy fogom fel, hogy a test egy üzenőfal a páciensek számára, amivel kommunikálnak – nemcsak mások felé, hanem önmaguk felé is.” – mondja.

„Egyetlenegy dolgot várok el: hogy akarjanak jobban lenni” – mondja Hamvas Szilárd, amikor a betegségbelátásról kérdezem. Ehhez külön, hosszabb motivációs interjút alkalmaznak: „Megkérem a pácienst, hogy gyűjtse össze, mi szól a változás mellett, és mi ellene. Nagyon sokszor annyi minden szól a betegség mellett, hogy erőszakkal rábeszélni az egészséges életmódra – az nagyon nehéz volna” – fejti ki. A valódi előrelépés nem az, hogy valaki egyik napról a másikra gyógyultnak érzi magát, hanem hogy elkezdi megkérdőjelezni azt az „igazságot”, amiben korábban hitt. „Az esetek 90 százalékában eljutunk idáig” – teszi hozzá a pszichiáter.

A hathetes program végére Hamvas Szilárd nem elsősorban a testsúly rendeződését várja el. „Naiv elvárás, hogy valaki azzal jöjjön ki, hogy ‘jól vagyok, ez az egész tévedés volt’. A cél, hogy eljusson odáig: ‘ez nem jó nekem, szembe akarok szállni vele, és segítséget kérek hozzá’. Onnantól be tudunk szállni a küzdelembe, és az egészséges énrészt tudjuk támogatni – ez hosszú távon általában elég szokott lenni” – folytatja.

A testsúlygyarapodásra vonatkozó elvárás is szándékosan visszafogott: heti 0,3 kilogramm. „Ha valakinek gyorsan felnyomjuk a testsúlyát, aztán kikerül ebből a kontrollált közegből, nagyon gyakran visszaesik, ha belül nincs megdolgozva a probléma. A lényeg, hogy belül is javuljon” – teszi hozzá Hamvas Szilárd.

A program vége nem jelenti az ellátás végét. Aki végigcsinálja a hat hetet, további gondozásba kerülhet. Van, aki a hat hét után egyéni terápiába kezd, van, aki a délutáni ambuláns csoportokat tovább látogatja. „Onnan látom, hogy jól vannak, amikor elérik a normál súlyukat, és elkezdenek elmaradozni.” – meséli Hamvas Szilárd.

A perfekcionizmus is szövetségessé válhat

A szakemberek anorexiával kapcsolatos attitűdje alulkutatott terület, de egy friss holland vizsgálat eredménye egybevág a hazai klinikai tapasztalatokkal: egy pszichiáter rezidensek körében végzett felmérésben (Maas és mtsai, 2025) az anorexia nervosa a betegségek presztízs-listáján mindössze a 18. helyen végzett – a válaszadók a pácienseket gyakran manipulatívnak, védekezőnek és bizonytalannak írták le. Hamvas Szilárd azonban potenciális szövetségesnek gondolja azt, ami másokat elriaszt.

Az anorexiás betegekre jellemző merevség és kontrolligény sokszor akadálynak tűnik – tapasztalata szerint azonban pontosan ez a terápia fontos eszközévé válhat, ha jól bánnak vele. „Szeretek velük dolgozni – csak meg kell velük találni a közös hangot. Ha adok egy házi feladatot, érdemes megkérdezni, egyetértenek-e vele. Ha nem, passzív rezisztenciába mennek át. De ha igen, tökéletesen megcsinálják, és arra abszolút lehet hagyatkozni” – vallja Hamvas Szilárd.

A pszichiáter elutasítja azt a gyakori vélekedést is, hogy az anorexiás betegek manipulatívak lennének: „Van bennük egy kettősség, de ha ezt az első alkalomtól kezdve nyíltan kimondjuk – hogy tudom, az anorexiás rész mást fog mondani, mint amiben most megegyezünk –, onnantól nagyon őszinték tudnak lenni.”

Mint amikor valaki a szikla szélén áll

A beszélgetés végén egy nehéz témát is érintettünk: milyen kilátásaik vannak azoknak a 18 éven felüli érintetteknek, akiknek nincs meg a belső motivációjuk a gyógyuláshoz, és nem is kérnének segítséget?

A szakmai protokoll szerint a nem kooperáló 18 feletti érintettek esetében, életveszélyes állapotban a mentőhívás az utolsó eszköz. A gyakorlatban azonban – hozzátartozói visszajelzések szerint egyre gyakrabban – ez a rendszer akadozik: nem jön ki a mentő, vagy kiérkezik ugyan, de nem viszi be a beteget, mert a helyszínen nem tudják eldönteni, mihez kezdjenek a helyzettel.

Hamvas Szilárd szerint mindennek a hátterében az a probléma áll, hogy nincs szakmai konszenzus arról, pontosan mi számít közvetlen veszélyeztető állapotnak anorexia esetén. „Magyarországon abszolút nincs körülhatárolva ez a határ. Nincs erről egyetértés a szakmán belül sem, pedig jó lenne, ha lenne – mert akkor sokkal könnyebb lenne a valóban veszélyben lévőket kezelésbe venni.”

Azt javasolja a hozzátartozóknak, hogy már jóval a legsúlyosabb helyzet előtt – amint látják kibontakozni a romló tendenciát – keressék fel a területileg illetékes pszichiátriát, és egyeztessenek velük előre arról, mi történjen, ha a beteg állapota rendkívül súlyossá válik. Így nem szembesülnek majd azzal a legnehezebb pillanatban, hogy nem jön ki a mentő, vagy nem tudja senki, mi a teendő.

Ha valaki egy híd korlátja mögött áll, és ugrani készül, nem kérdés a közvetlen veszélyeztető állapot – segítséget kap, megmentik, még akkor is, ha ő maga azt mondja, meg akar halni. Ezzel szemben az anorexia olyan, mint egy lassú öngyilkosság – de valamiért ebben az esetben már bizonytalan a hazai ellátórendszer abban, hogy jogosult-e, vagy hivatott-e közbelépni.

„Nekem az az álláspontom, hogy az anorexia olyan, mint amikor valaki áll a szikla szélén.” – mondja Hamvas Szilárd. „Ugyan nem fut, de apró lépésekben megy hátra. Ebben a helyzetben az lehet az érzés, hogy kontroll alatt van a szituáció, hiszen még beszélgetni is lehet vele, így csak nem történik semmi! Közben lehet, hogy fél méter van hátra, lehet, hogy már csak 30 centi.”

Mit mondanak a sorstársak?

Azért szerettük volna, hogy ez a beszélgetés megszülessen, mert tudjuk: nehéz lehet belevágni egy kezelési programba, ha az ember nem tudja, mi vár rá, vagy ha korábbi nehéz tapasztalatok miatt eleve óvatos. Ezért tartjuk fontosnak bemutatni az Evészavar Nappali Kórház működését, szemléletét és az ott dolgozó szakembereket azoknak, akik most fontolgatják, hogy segítséget kérjenek.

A tapasztalati szakértők segítő jelenléte az egyik fontos biztosítéka annak, hogy a kórház valóban úgy támogatja az érintettek gyógyulását, hogy figyelembe veszi az egyedi szükségleteiket – hiszen a kollégák egy része belülről ismeri, milyenek a legnehezebb hetek és hónapok, de már élő példái annak, miért éri meg kitartani a gyógyuláshoz vezető nehéz úton.

„Amikor én hasonló helyzetben voltam, nagyon örültem volna egy ilyen lehetőségnek.” – mondja Horváth-Teleki Hédi, a Semmelweis Egyetem rendszerszemléletű pszichológia mesterképzésének hallgatója, egykori érintett, aki önkéntesként dolgozik az Evészavar Nappali Kórházban. „Szuper az, hogy a program struktúrát ad a napnak, és hogy biztos, stabil szakmai háttérrel rendelkező intézményben történik mindez – jelen vannak pszichiáterek, pszichológusok, ápolók, dietetikusok és önkéntes segítők, akik tapasztalataik révén segítik a gyógyulást. Mindenki maximálisan támogató és elfogadó ebben a közösségben. Egy beszűkült, evészavaros állapotban gyakori az izoláció – a közösségek gyógyítók ebben a helyzetben, nagyon jó közeget teremt a gyógyuláshoz a Nappali Kórház.”

Tűzkő Bora, sajátélményű önkéntes, azt emeli ki, hogy a programról inkább egy közösség jut eszébe, mintsem egy kórház – melynek Nappali programja jó hatással van az ágenciánk megélésére is: „a Nappali Kórház nem láncol le, az ember megélheti a szabadságát, a szabad választását” – meséli Bora. „Ami biztos, hogy nagyon nagy szeretetből csinálják ezt a programot, mind a szakemberek, mind az önkéntesek, s a tapasztalataim szerint a programban résztvevők egymás felé is nagy szeretettel vannak.”

Köszönjük a munkájukat az Evészavar Nappali Kórház kollégáinak:
Bakos Panna, Bana Zsófia, Dr. Báthory Anna, Fally Veronika, Dr. Hamvas Szilárd, Horváth-Teleki Hédi, Kacsó Tímea, Kalina Tamás, Kulcsár Edina, Losonczi Laura, Nemes Noémi, Nőger Kinga, Pacziga Mónika, Pavlicz Adrienn, Stranigg Bendegúz, Száraz Cintia, Szűcs Tamás, Tűzkő Bora