Útmutató házi gyermekorvosok számára: az evészavaros páciensek szomatikus kontrollja

Szabó Tamara

Az evészavar pszichoszomatikus jellegéből adódóan az ebben érintett gyermekek, fiatalok terápiája több pilléren nyugszik. Mind a pszichoterápia (egyéni és/vagy családterápia), mind a betegek szomatikus kontrollja elengedhetetlenül fontos a teljes gyógyulásig.

A teljes gyógyulásnak több kritériuma van: a célsúly elérése, a menstruációs ciklus visszatérése, a táplálkozási magatartás normalizálódása, a pszichopatológiai eltérések, rizikó- és fenntartó tényezők javulása, melyek időben rendszerint nem egyszerre következnek be, és átmeneti vagy tartós visszaesések is lehetségesek. A célsúlynál sok szempontot mérlegelünk: gyermekeknél fontos az egyéni fejlődési görbe, különösen primer amenorrheában. Szekunder amenorrheánál a menstruáció elvesztésekor mutatott testsúly lehet irányadó. Gyermek- és serdülő korosztályban a BMI helyett percentilis értékekben gondolkodunk.

Előfordulhat, hogy a pszichoterapeuta a gyermek háziorvos segítségére szorul a szomatikus kontrollt illetően. A terapeuta feladata jelezni a háziorvos felé, hogy mely tünetek értékelésében, szükséges orvosi vizsgálatok elrendelésében vár segítséget a gyermekorvos kollégától.

Súlymérés

Eleinte otthon naponta, majd meggyőző súlygyarapodás mellett lehet heti kétszer-háromszor, célsúly felé ez tovább ritkítható. A reggeli testsúlymérés ébredés után éhgyomorra, vizeletürítés után, fehérneműben (lenge öltözetben –  a szerk.) és szülői kontroll mellett történjen. Az evészavaros betegeknél gyakran előfordul manipuláció a súlymérések előtt (pl. nagymértékű folyadékfogyasztás, súlyok elhelyezése ruhába) a fehérneműben (lenge öltözetben – a szerk.) történő mérés ezért fontos. A betegek ezért nem hibáztathatók, érdemes ezt a betegség tüneteként, a betegségbelátás hiányaként értelmezni (mint ahogy a dackorszakban lévő gyermek „dolga” a saját erő és akarat megmutatása).

Amennyiben felmerül a gyanú a manipulációra, akkor ezt az egyéni terapeuta felé jelezni kell, hisz ő tud a pácienssel ezen dolgozni. A páciens a reggeli testsúlyokat az evésnaplójában rögzíti, és ezt mind a pszichoterapeutának, mind a szomatikus kontrollt vezető orvosnak meg kell néznie! Az orvos ez alapján láthatja a testsúly alakulásának dinamikáját, ennek mentén tud vizsgálatokat elrendelni. A súly validálása miatt a gyermekorvosi rendelőben is történjen súlymérés. Az evésnapló étkezésre vonatkozó elemzése már a pszichoterápia részét képezi. Az evészavaros páciensek gyakran kényesek a visszajelzésre, sokszor szenzitíven értékelnek minden (akár pozitív, akár negatív) testre, súlyra, étkezésre vonatkozó visszajelzést, ezért érdemes ezeket mellőzni. Egy teherbíró pszichoterápiás kapcsolatban természetesen e kérdésben is egyéni a megítélés.

Az elvárt gyarapodás (általában heti 0,5-1 kg) a terápiás szerződés részét képezi. 

Szomatikus vizsgálatok

  • EKG: Fogyás esetén hetente. Egyéb eltérés (pl. arrhythmia, bradycardia) esetén kardiológiai konzílium indokolt. Itt is fontos a premorbid állapot minél pontosabb feltérképezése (pl. sportoló). Fokozatos súlygyarapodás esetén 15 kg/m2 BMI fölött havonta egy kontroll EKG indokolt, amennyiben az előzőek nem jeleztek kórosat.
  • Ionok (Na, K, Ca, Mg, P!): Fogyás esetén hetente, súlygyarapodás esetén hetente-kéthetente (mértékétől függően, újratáplálási szindróma, foszfátszint), kiugró súlygyarapodás (napi 50 dkg-nál nagyobb mértékű) esetén, vagy a gyarapodás megindulásának kezdetén, vagy ha a foszfát alsó határ közelében mozog, vagy gyakori purgálás esetén hetente 1-2 alkalommal.
  • Vércukor
  • Májfunkció, vesefunkció: Fogyás vagy korábbi eltérés esetén állapottól függően, egyéb esetben állapottól függően 2-4 hetente.
  • Teljes vérkép: Fogyás vagy korábbi eltérés esetén 2-4 hetente, egyéb esetben kéthavonta.
  • Vas: Ha anaemia gyanúja felmerül.
  • Amiláz: Amennyiben volt eltérés, akkor kontroll indokolt.

A sürgősségi osztályos felvétel kritériumai

A kockázatbecslés során figyelembe kell venni az aktuális állapotot, az elvégzett vizsgálatok eredményeit, a komorbid depresszió mértékét, a szuicid veszély fokát, a kezelési tervekkel való együttműködési készséget, a beszűkültség mértékét, a gyógyulásra való motivációt, valamint a páciens egészségmagatartását. Ezen paraméterek együttes mérlegelése elengedhetetlen a kockázatbecslés során. Szomatikus és/vagy pszichiátriai sürgősség esetén azonnali kórházi felvétel indokolt.

Szomatikus szempontból sürgős kórházi felvétel kritériumai

  • 40/perc alatti bradycardia,
  • veszélyeztető arrythmia,
  • 12–13 kg/m2 alatti testtömegindex (BMI), vagy a kor szerint és magasság szerint elvárható testsúly 75%-a alatti testsúly vagy nagyon gyors súlyvesztés,
  • napi 600 kcal táplálékbevitel alatti fogyasztás,
  • kiszáradás,
  • gyakori önhánytatás (napi rendszeresség),
  • hypokalaemia,
  • sav-bázis háztartás zavarai,
  • hypothermia (<35,5 Celsius fok),
  • hypotensio: szisztolés vérnyomás <80 Hgmm, diasztolés érték <40 Hgmm,
  • ortosztatikus instabilitás: vérnyomásmérés legalább egy perc fekvés után, majd felállás után egy perccel. Kórjelző, ha a pulzus emelkedés>20/perc, systolés vérnyomás csökkenése >20 Hgmm,
  • cQT intervallum (frekvenciakorrigált QT intervallum) megnyúlása (>450 msec).

Pszichiátriai szempontból sürgős kórházi felvétel kritériumai

  • súlyos komorbid depresszió öngyilkossági szándékkal,
  • pszichotikus szintű testképzavar és beszűkültség, mely miatt nem képes az állapotát javító
    intézkedésekkel együttműködni. Ebben az esetben felmerül gyógyszeres kezelés, ill. fokozott biztonságú intézmény szükségessége.

A bejegyzés a „2020. EüK. 7. szám EMMI szakmai irányelv 1” mellékletében található oktatási anyagot tartalmazza, kiegészítve a sürgősségi osztályos felvétel kritériumaival és a szerkesztő megjegyzéseivel. 

Szabó Tamara

Pszichológushallgató, képzésben lévő családterapeuta, kutató, tapasztalati szakértő