Tudástár
ARFID Tudástár
Oldalunkon található információk a kutató és gyakorló szakemberek tudományos álláspontját tükrözik. A tudásanyagot helyenként saját kommentárjainkkal és magyarázatainkkal láttuk el. Célunk, hogy a tudományos közösségek munkáját kihangosítsuk, valamint átláthatóvá tegyük az ellátórendszer működését az érintettek, hozzátartozóik és az érdeklődők számára. A bibliográfia az oldal alján található.
Az ARFID diagnosztikai kritériumai
A DSM-V klasszifikációs rendszerben
Az ARFID rövidítés az angol Avoidant Restrictive Food Intake Disorder kifejezésből ered, amely magyarul elkerülő/restriktív táplálékbeviteli zavarként ismert.
A. A táplálékbevitel tartósan elégtelen, amely jelentős súlycsökkenést (vagy gyermekek esetében elvárt súlygyarapodás elmaradását), jelentős tápanyaghiányt, enterális táplálás vagy táplálékkiegészítők szükségességét, vagy pszichoszociális működés súlyos károsodását eredményezi.
B. A zavart nem magyarázza az élelmiszerhiány vagy kulturális szokások.
C. A zavar nem magyarázható jobban anorexia nervosa vagy bulimia nervosa által, és nincs jelen testképzavar.
D. Az étkezési zavar nem egyidejűleg fennálló orvosi állapot vagy mentális zavar következménye, vagy ha az állapot fennáll, a táplálékbevitel elégtelensége súlyosabb annál, amit az orvosi állapot vagy mentális zavar okozna.
Mi az ARFID?
Az ARFID-ben szenvedő betegek gyakran mutatnak érdektelenséget az étkezés iránt, kerülik az étkezéseket, és aggodalmaskodnak az evés esetleges nemkívánatos következményei miatt. Ez a zavar bármely életkorban kialakulhat, és extrém válogatósság jellemzi, amelyhez félelmek és fóbiák társulhatnak. Eltérően az anorexia nervosa-tól és a bulimia nervosa-tól, az ARFID-ben szenvedők nem mutatnak testképzavart. Az ARFID három fő típusát különböztetjük meg:
Érdeklődés hiánya: Az első típusnál a fő tünet az evés vagy az ételek iránti érdeklődés hiánya.
Érzékszervi elutasítás: A második típus esetében a legmarkánsabb jellemző az ételek különböző tulajdonságai (például szag, íz, állag, szín, tapintás) miatti elutasítás, amely gyakran összefügg valamilyen szenzoros érzékenységgel.
Negatív élményekhez kapcsolódó aggodalom: A harmadik típusban az étkezéshez kapcsolódó aggodalmak dominálnak, amelyeket általában korábbi negatív élmények, például hányás vagy fulladás okozta trauma alapoz meg.
(Forrás: Demetrovics Orsolya gyermekpszichológus)
Az anorexia és ARFID közötti fő különbségek
(Forrás: 2020. EüK. 7. szám EMMI szakmai irányelv 1 )
Anorexia
Testképzavar: A testképzavarra jellemző a torzult önpercepció, melynek következtében a páciensek kövérnek érzékelik magukat. Ezzel szemben mások testalkatát objektíven képesek megítélni, a testképzavar tehát kizárólag az egyén saját testére korlátozódik.
ARFID
Nincs testképzavar.
Sürgős segítség
Szomatikus és/vagy pszichiátriai sürgősség esetén azonnali kórházi felvétel indokolt. A lenti kritériumok fennállása esetén keresse fel a területileg illetékes kórház pszichiátriai osztályát!
Kiskorú beteg esetében
Az optimális kórházi ellátás olyan intézményben valósul meg, amely multidiszciplináris megközelítést alkalmaz, és rendelkezik a gyermekpszichiátriai kezelésekhez szükséges szakemberekkel és infrastruktúrával. Ez lehet gyermekpszichiátriai osztály, vagy amennyiben ilyen nem áll rendelkezésre, olyan kórház, ahol a gyermekosztály biztosítja a fekvőbeteg ellátást, és ahol gyermekpszichiáter vagy klinikai szakpszichológus konziliáriusi szerepben hozzáférhető az intézményen belül. Így biztosított a pszichiátriai kivizsgálás és terápia megkezdése.
Szomatikus sürgősségi esetekben a gyermekosztály vagy a gyermek intenzívosztály biztosítja a megfelelő ellátást, míg pszichiátriai sürgősség esetén a gyermekpszichiátriai osztályos felvétel javasolt.
Sürgős kórházi felvétel
Az alábbi kritériumok tájékoztató jellegűek, a kurrens iránymutatásokban található szakmai állásfoglalást tükrözik, ám a klinikia gyakorlatban a kórházak helyi szabályozása ettől eltérhet. A kórházak egyedi szabályozásáról lejjebb olvashat.
A leggyakoribb szomatikus indokok:
- Igen alacsony BMI (ld. alább)
- Napi többszöri hányás miatti szérum-kálium hiány
- 45/min alatti bradycardia, egyéb szívritmuszavarok
- Teljesen kontrollvesztett táplálékfelvétel
- Ambuláns kezelésre nem javuló makacs tünetek
Pszichiátriai kritériumok:
- Súlyos depresszió és egyéb, kórházi ellátást igénylő pszichiátriai állapot
- Öngyilkossági veszély – Nyomasztó szuicid gondolatok, reménytelenség, önvád, elvész a jövőkép
- Pszichotikus szintű testképzavar és beszűkültség
- Az impulzuskontroll társuló súlyosabb zavarai – Alkohol- vagy drogabúzus
(Források: Túry, Szumska, Pászthy & Purebl, 2017; 2020. EüK. 7. szám EMMI szakmai irányelv 1)
Az ARFID kezelése
Jelenleg az ARFID terápiájára vonatkozóan nincsenek EBM (Evidence-Based Medicine, azaz bizonyítékon alapuló orvoslás) alapú ajánlások. A klinikai gyakorlat azonban azt javasolja, hogy a kezelés középpontjában a distressz és az étkezési tünetek hátterében álló tényezők feltárása és kezelése álljon. Ehhez elengedhetetlen egy multidiszciplináris kezelőcsapat összehangolt munkája, amely szomatikus orvosból, pszichoterapeutából és dietetikusból áll. A hatékony terápia érdekében ezek a szakemberek gyakran közös konzultációk formájában működnek együtt. A terápia egyéni- és/vagy családterápiás formában is megvalósulhat. Emellett az evészavaros gyermekek szüleinek szervezett pszichoedukációs és támogató szülőcsoportok szintén rendkívül hatékonynak bizonyulnak a kezelés során.
(Források: 2020. EüK. 7. szám EMMI szakmai irányelv 1 és Demetrovics Orsolya weboldala)
„Majd, ha éhes lesz, megeszi”
„Add ide nekem egy hétre, majd én megtanítom enni!”
„Terített asztal mellett gyerek még nem halt éhen.”
Ha szülőként sokszor hallott hasonló bölcsességeket, és érezte rosszul magát amiatt, hogy – bár a józan ész azt súgja, igazuk van -, a tapasztalat mégis ellentmond mindennek. Nem, nem eszi meg, akármilyen éhes, és inkább nem eszik semmit, ha nincs olyasmi, amit szeret.
– Demetrovics Orsolya gyermekpszichológus
Az ARFID gyermekkorban
Demetrovics Orsolya gyermekpszichológus alapján
A legtöbb kisgyermek 3 és 6 éves kora között átesik egy válogatós időszakon, amely a normális fejlődés részét képezi, és általában nem jár súlyvesztéssel vagy a táplálékkiegészítők szükségességével. Ezzel szemben az ARFID-ben szenvedő gyermekek válogatóssága lényegesen súlyosabb. Ezek a gyermekek rendszerint mindössze 5-10 különböző ételt hajlandók elfogyasztani, a legfrissebb szakirodalmi adatok szerint ez a szám legfeljebb 20-ra tehető. Az általuk elfogadott „biztonságos” ételek gyakran bézs színűek, mint például az üres tészta, a rizs, a keksz vagy a kenyér. A gyermekek szigorúan ragaszkodnak a megszokott, jól ismert ételekhez és márkákhoz, és rendkívüli pontossággal észlelik, ha az ételben olyan összetevő található, amely nem felel meg az általuk elfogadott normáknak. A kutatások szerint sok ARFID-ben szenvedő gyermek különösen érzékeny az ízekre, és még az általuk elfogadhatónak tartott ételeket is kizárólag külön, egymással nem keverve fogyasztják, így például szendvicseket ritkán esznek.
Szülőknek
Az ételek megkóstolásának erőltetése, valamint bármiféle nyomásgyakorlás alkalmazása nem vezet célra. Éppen ellenkezőleg, ezek az intézkedések a gyermek szorongásának és félelmének fokozódását idézik elő, ami tovább csökkentheti az elfogadott ételek számát. Ez a negatív spirál az étkezéseket egyre inkább szorongáskeltővé teszi mind a gyermek, mind pedig a szülők számára.
Ezzel párhuzamosan az extrém módon korlátozott étrend elfogadása sem jelent megfelelő megoldást. Az ilyen hozzáállás súlyos egészségügyi következményekkel járhat, és pszichológiai szempontból sem kedvező a gyermek számára. A szűkített étrend miatt a gyermek később számos pozitív szociális élményből maradhat ki, és ez a hozzáállás a táplálkozási preferenciák további beszűkülését is eredményezheti.
Mindenképpen ajánlott szakember segítségét kérni annak érdekében, hogy pontosan meg lehessen határozni, mivel állunk szemben, hiszen az ARFID gyakran társul más betegségekkel, ezért különösen fontos, hogy ezek alapos kivizsgálása és a helyes diagnózis felállítása megtörténjen. Az ARFID-os gyermekek számára az új ételek elfogyasztása gyakran jelentős szorongást és valódi félelmet okoz, ezért különösen fontos, hogy szülőként elismerjük és validáljuk ezeket az érzéseket. A türelem elengedhetetlen, hiszen az ARFID általában gyermekkorban kezdődik, és gyakran felnőttkorban is fennmarad. Az új ételek kipróbálása és elfogadása lassú, apró lépésekben történik, és gyakori visszaesésekkel jár, ami kívülállók számára frusztráló lehet. Továbbá lényeges, hogy biztosítsuk a gyermek számára a döntés lehetőségét abban, hogy milyen ételeket kíván kipróbálni. Nagyobb eséllyel próbál ki egy új ételt, ha saját érdeklődése alapján dönt mellette, mint ha ezt ráerőltetjük.
Szeretettel ajlánljuk Demetrovics Orsolya gyermekpszichológus weboldalát további gondolatokért és tanácsokért!
Fogyás következtében gyakran megfigyelhető fizikai tünetek és elváltozások
A testsúlycsökkenéshez gyakran társuló testi tünetek széles skáláját figyelhetjük meg, amelyek különböző szervrendszerekre hatnak. A 2020. EüK. 7. szám EMMI szakmai irányelv 1 alapján, részletes fogalommagyarázatainkkal ellátva.
Általános megjelenés
A testsúlycsökkenés következtében gyakran tapasztalható a soványság és a beesett arc megjelenése. A bőr alatti zsírszövet csökkenése (ez az a réteg, ami a bőr alatt található és többek között hőszigetelő funkcióval bír), a fáradtság és gyengeségérzet, valamint a csökkent fizikai terhelhetőség jellemző.
Bőr, haj és köröm
A bőr sápadt, száraz és berepedezett, Lanugo (finom, puha szőrzet, amely gyakran újszülötteken található, de extrém fogyás esetén felnőtteknél is megjelenhet) előfordulhat. A haj fénytelen és töredezett, valamint hajhullás is előfordulhat. A szájzug berepedése, a körömágy gyulladása, töredezett körmök, illetve acrocyanosis (a végtagok kékes elszíneződése, ami a vérkeringési zavarok miatt alakulhat ki) is megjelenhet.
Kardiovaszkuláris eltérések
Az alacsony pulzusszám (bradycardia), a korrigált QT idő megnyúlása (ez egy EKG paraméter, amely a szív elektromos aktivitását méri), az alacsony feszültségű EKG (low voltage), repolarizációs zavarok (a szív elektromos aktivitásának zavarai), hypotonia (alacsony vérnyomás), ortosztatikus hipotenzió (álló helyzetben jelentkező vérnyomáscsökkenés) és fokozott vagus tónus (a vegetatív idegrendszer paraszimpatikus részének fokozott aktivitása) jellemző. Emellett a mitrális billentyű prolapsusa (a szív egyik billentyűjének rendellenes működése), a bal kamra falvastagságának és izomtömegének csökkenése, csökkent kontraktilitás (a szív összehúzódó képességének csökkenése) és pericardialis folyadékgyülem (folyadék felhalmozódása a szívburokban) is előfordulhat. Bokaduzzanat (ödéma) is jelentkezhet.
Hypothermia
Csökkent testhőmérséklet.
Só- és vízháztartás eltérései
A hypernatraemiás exsiccatio (magas nátriumszint a vérben és folyadékvesztés) gyakran előfordul. Nagy mennyiségű elektrolitszegény folyadék fogyasztása esetén hyponatraemia (alacsony nátriumszint a vérben) alakulhat ki. Az önhánytatás, valamint a vízhajtó- (diuretikumok) és hashajtóabúzus (hashajtók túlzott használata) hypokalaemiát (alacsony káliumszint a vérben) okozhat.
Újratáplálás során megjelenő tünetek
A hypophosphataemia (alacsony foszfátszint a vérben) gyakori jelenség.
Gasztrointesztinális eltérések
Az étkezéshez társuló hasi fájdalom, tapintható scibala (kemény széklet), székrekedés és analis fissura (végbélrepedés) jelentkezhet. Az étkezés utáni súlyos hasi fájdalom az arteria mesenterica superior szindróma gyanúját keltheti (a vékonybelet ellátó artéria kompressziója), bár gyakran a csökkent emésztőnedv-termelés áll a háttérben.
Nőgyógyászati eltérések
Szabálytalan menstruációs ciklusok, valamint primer vagy szekunder amenorrhea (a menstruáció elmaradása, amely lehet elsődleges, ha sosem kezdődött el, vagy másodlagos, ha a menstruáció megszűnt) diagnosztikai értékűek lehetnek. A tartósan fennálló állapot meddőséget okozhat.
Hosszú távú következmények
Szabálytalan menstruációs ciklusok, valamint primer vagy szekunder amenorrhea (a menstruáció elmaradása, amely lehet elsődleges, ha sosem kezdődött el, vagy másodlagos, ha a menstruáció megszűnt) diagnosztikai értékűek lehetnek. A tartósan fennálló állapot meddőséget okozhat.
Növekedési zavarok
A jelentős fogyás korai kezdete különösen a pubertás korai szakaszában jelentős növekedési retardációt (növekedés visszamaradása) és a végleges testmagasság csökkenését okozhatja.
Felhasznált irodalom
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
- Babusa, B. & Túry, F. (2010). Izomdiszmorfia. In Zs. Demetrovics & B. Kun (Eds.), Az addiktológia alapjai IV. Viselkedési függőségek (pp. 481–499). Budapest, ELTE Eötvös Kiadó.
- Babusa, B. (2011). Az izomdiszmorfia terápiás lehetőségei. In F. Túry & B. Pászthy (Eds.), Az evészavarok pszichoterápiájának aktuális kérdései (pp. 115–126). Budapest, Semmelweis Kiadó.
- Cooper, P. J. (1994). Farkaséhség: bulimia: Miért betegség a kórosan fokozott étvágy?; Hogyan szabályozhatjuk csillapíthatatlan éhségünket?; Útmutató a gyógyuláshoz. Springer Hungarica. (Fordította: Túry Ferenc)
- Dalle Grave, R. (2011). Eating disorders: progress and challenges. European Journal of Internal Medicine, 22(2), 153-160.
- Demetrovics, Z., & Kurimay, T. (2008). Exercise addiction: a literature review. Psychiatria Hungarica, 23(2), 129-141.
- Demetrovics Orsolya ARFID-honlapja: https://www.arfid.demetrovics.hu/
- Géczy, A. (2018). Az evés pszichopatológiája és az evészavarok kezelésének pszichoterápiás lehetőségei. Akadémiai Kiadó.
- Kass, A. E., Kolko, R. P., & Wilfley, D. E. (2013). Psychological treatments for eating disorders. Current Opinion in Psychiatry, 26(6), 549-555.
- Kohlné Papp, I., Szumska, I., & Túry, F. (2015). A falászavar (binge eating disorder) kezelése–irodalmi áttekintés. Psychiatria Hungarica, 30(3), 268-277.
- National Guideline Alliance (UK). (2017). Eating Disorders: Recognition and Treatment. National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
- Pászthy, B., Ábrahám, I., Törzsök- Sonnevend, M., Szabó, J., Császár-Nagy, N., Németh, A., Balla, Gy., Póta, Gy., Bábiné Szottfried, G., & Henter, I. (2020). Az Emberi Erőforrások Minisztériuma egészségügyi szakmai irányelve a gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátásáról. (2020. EüK. 7. szám EMMI szakmai irányelv 1)
- Réthelyi, J. (2020). Pszichiátria jegyzet orvostanhallgatóknak (3. bőv. Kiadás). Oriold és Társai.
- Terry, A., Szabo, A., & Griffiths, M. (2004). The exercise addiction inventory: A new brief screening tool. Addiction Research & Theory, 12(5), 489-499.
- Tringer, L. (2019). A pszichiátria tankönyve (5. átdolg. kiad.). Semmelweis Kiadó.
- Túry, F. (2005). Anorexia, bulimia: Önsegítő és családsegítő kalauz. Print X Budavár Kiadó.
- Túry, F., & Gyányi, A. (2007). Testzsírfóbia: A modern evészavarok egyike: a testépítő típusú evészavar= Body fat phobia. A modern form of disordered eating: the eating disorder body builder type. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, 8(3), 203-210.
- Túry, F., Lukács, L., Babusa, B., & Pászthy, B. (2008). Testépítés és testképzavarok – különös tekintettel a férfiakra. In F. Túry & B. Pászthy (Eds.), Evészavarok és testképzavarok (pp. 79–92). Budapest, ProDie.
- Túry, F., & Pászthy, B. (2011). Az evészavarok pszichoterápiájának aktuális kérdései. Semmelweis Kiadó.
- Túry, F., Szumska, I., Pászthy, B., Purebl, Gy. (2017). Irányelvek és ajánlások az evészavarok kezelésében. Psychiatria Hungarica, 32(4).
- Túry F. (2021). Evészavarok. In: Németh A., Füredi J., Lazáry J., Somlai Zs. szerk.: A pszichiátria magyar kézikönyve. 6. kiadás. Medicina, Budapest, 2021, 227-344. old.
- Vetró, Á., & Pászthy, B. (2020). Gyakori gyermek- és ifjúságpszichiátriai kórképek diagnosztikai és terápiás javaslatainak gyűjteménye. (Á. Vetró & B. Pászthy, Eds.). Budapest: Állami Egészségügyi Ellátó Központ.
Szeretnénk kifejezni köszönetünket az evészavarok kiváló hazai szakértőinek, akik több évtizedes kutatói és gyakorló terapeuta munkájuk révén részletes és modern iránymutatásokat dolgoztak ki, ezzel megalapozva az evészavarok ellátásának hazai rendszerét.